проживающего по адресу:__________________
паспорт серия _____________№ ______
выдан «_____» ______________ (_____ г.)
кем_______________________________________
(наименование организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу принять передачу ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
№ п/п |
Наименование продуктов (предметов) |
Вес |
Количество
|
Примечание | |
кг. |
гр. | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Передача собрана лично мною______________________(указать Ф. И. О. и адрес проживания). Об административной (уголовной) ответственности за передачу осужденным запрещенных предметов и веществ (в особенности, средств мобильной связи и их элементов) предупрежден. Запрещенные предметы и вложения в посылке (передаче) отсутствуют.
Дата Подпись передающего лица ______________
(фамилия, инициалы, подпись младшего инспектора)
«___» __________________ 20 ____ г.
(подпись)
«___» _______________ 20 ____ г.